I slutet av 2022 dömdes två anställda kvinnor som jobbade på HVB-hemmet Platea i värmländska Hagfors för vållande till annans död.
Den 5-årige John Walter tog sig en tidig junimorgon ut från ett vardagsrum i boendet via en altandörr som var låst, men han kunde få upp låsmekanismen och ta sig ner till en närliggande å där han senare hittades drunknad.
De båda anställda befann sig under tiden i hallen intill vardagsrummet. Dörren skulle vara öppen, men stängdes till och från av olika barn som också var i vardagsrummet. John Walter rymde ofta, ville ut och var snabb.
De båda anställda åtalades, och dömdes för vållande till annans död för drygt ett år sedan, för att de inte höll den uppsikt över John Walter som krävdes. Tingsrätten gick mycket på att dörren mellan till vardagsrummet var stängd när han försvann.
Men domen överklagades.
Straffrättsligt ansvar saknas
I dag kom hovrättens dom, och där frias de båda kvinnorna. Det finns ett orsakssamband mellan pojkens död och hur de båda agerat.
Men frågan är om de varit så oaktsamma att det finns ett straffrättsligt ansvar för vållande till annans död. I det skulle i sådana fall ingå att de borde ha förstått att pojken kunde dö på grund av hur de agerade.
Och det gör det inte resonerar hovrätten. De båda anställda hade vid flera tillfällen kollat till att barnen i rummet hade det bra. Det var ingen situation som på något typiskt sätt skulle kunna leda till dödlig utgång.
Bemanningen gjorde det omöjligt att hålla koll
Hovrätten tar också upp det som kom fram i Lex Sarah-utredningen om brister i kommunikation och information om pojkens höga risk för att rymma, och att nattpersonalen inte hade informerats om hans behov.
Andra anställda har också vittnat om bemanningen, särskilt på nattpassen, gjorde att det var omöjligt att hålla uppsikt på alla barn som behövde det. Personalen var tvungna att välja vilket barn man skulle fokusera på.
– Det är problematiskt om arbetstagare riskerar att möta ett åtal eller andra påföljder i verksamheter, där bristen på personal kan vara en bidragande orsak till ett tillbud. Det skapar rädda arbetstagare och kan leda till att kompetent personal undviker att söka sig till eller stanna kvar i viktiga bristyrken, säger Matteus Canevall förbundsjurist på fackförbundet Vision i en kommentar till domen.
I och med att åtalet ogillas, får pojkens föräldrar heller inget skadestånd.
Hovrättens ledamöter är eniga.