Det var i juni förra sommaren som femårige John Walter hittades död i Uvån i värmländska Hagfors. Han hade då rymt från det HVB-hem, Platea som ägdes av omsorgsjätten Humana, han för tillfället bodde på.
I augusti i år väcktes åtal mot två före detta anställda på boendet, som numera är nedlagt.
I oktober inleddes en omfattande rättegång. Och i dag, tisdagen den 6 december, kom domen.
Och tingsrätten i Karlstad håller med åklagaren om att de båda kvinnorna agerat oaktsamt, eftersom de lämnat pojken i vardagsrummet med en stängd dörr till hallen där de själva satt.
Oaktsamt att ha en stängd dörr
Ingen vet exakt hur länge, men anställda som vittnat under rättegången har talat om cirka en minut.
Under den tiden tog sig pojken ut från det andra rummet, som hade en altandörr.
Att ha dörren stängd, samtidigt som pojken var ”livlig och impulsiv”, anser rätten vara oaktsamt. Och att den oaktsamheten kan kopplas till pojkens död.
Försvaret har under rättegången hävdat att boendet var underbemannat. Och att boendet under flera år fått anmärkningar från IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
Vision: Vi kan behöva se över straffrättsansvaret
Enligt Matteus Canevall, jurist på fackförbundet Vision som bland annat organiserar personal på HVB-hem, visar förbundets egna undersökningar ofta på för låg bemanning. Och att det i sig ökar riskerna i arbetet.
– Det är en mycket beklaglig händelse, där en ung pojke mist livet. Jag kan inte kommentera domstolens bedömning av skuldfrågan men kan konstatera att det är två anställda som ensamma får bära det straffrättsliga ansvaret för det inträffade. Inte företagsledningen som bestämt över bemanningen och om verksamheten i stort.
I de undersökningar som Vision gjort svarar till exempel 7 av 10 behandlingsassistenter att jobbet är psykiskt påfrestande.
Det är olyckligt om arbetstagarna ensamma får bära det straffrättsliga ansvaret för detta
Matteus Canevall, förbundsjurist på Vision
Vilket kan jämföras med 4 av 10 i förbundets andra yrkesgrupper.
De båda anställda döms till villkorlig dom, en påföljd som är strängare än böter men inte kräver fängelse.
– Om det här är en utveckling som fortsätter kan man behöva se över straffansvaret vid vållande till annans död och andra underlåtenhetsbrott, säger Matteus Canevall på Vision.
Underlåtenhetsbrott är när en person låter blir att handla, när den kunde gjort något aktivt.
De två anställda ska också betala skadestånd till pojkens föräldrar.