Vi använder cookies för att ge dig en bättre upplevelse.
Godkänn
Det döljer sig bakom den omstridda styrmodellen Värdebaserad vård stärker patienternas roll, enligt konsultbolaget Boston Consulting Group. Men kritikerna menar att socioekonomiskt utsatta blir lidande och att de som inte passar in i de fixa vårdflödena kommer i kläm. Foto: Tomas Oneborg / SvD / TT

Det döljer sig bakom den omstridda styrmodellen

Värdebaserad vård Karolinska universitetssjukhusets konsultkostnader till Boston Consulting Group
fortsätter göra rubriker. Men vad var det man köpte? Den omstridda styrmodellen ”Värdebaserad vård” (VBV) är nu en del av Karolinskas nya verksamhetsmodell. Arbetsvärlden går igenom vad det egentligen betyder – och varför modellen kritiseras.
Johanna Senneby
12 Jan 2018

Modellen används för att mäta och jämföra vårdresultat, där värdet definieras som uppnådda hälsoresultat i relation till resursanvändningen. Enligt konsultbolaget är den effektiv i arbetet med att stärka patienternas roll och uppnå bättre patientresultat genom att förena vård, forskning och undervisning.

I praktiken kan det innebära att patienterna efter en bedömning delas in i olika flöden, styrda vårdprocesser som syftar till att effektivisera vården och underlätta samarbetet mellan de många specialist- och yrkesgrupper som ofta är involverade i behandlingen av en patient.

Man utgår ifrån vad som är bäst för en hel grupp, man ser inte till den enskilda patienten.

På Akademiska sjukhuset i Uppsala har man infört modellen i vissa vårdprocesser. Diabetespatienter är en av grupperna som omfattas av modellen. Där är flera läkare nöjda med det nya arbetssättet. En av dem är Jarl Hellman, överläkare på endokrinologisektionen.

– Jag är jättepositiv. Vi har ett bättre samarbete över klinikgränserna inom sjukhuset. Skillnaden för oss är att vi har börjat sätta patienten mer i fokus. Jag har väldigt svårt att se något negativt med modellen, säger han till Uppsala Nya tidning.

Flertalet experter tror att modellen kan komma att ersätta New Public Management (NPM), som varit den centrala styrningsmodellen inom svensk sjukvård sedan den infördes på 80-talet.

Men debatten om värdebaserad vårds kvaliteter går hög.

Det här systemet straffar alltid dem som vårdar socioekonomiskt utsatta

I stället för att, som inom NPM, konkurrera med mängden vård och behandlingar, sägs värdebaserad vård fokusera på hälsoresultat. Med andra ord, kvalitet i stället för kvantitet – men utan att kostnaderna ökar.

En övergripande kritik mot modellen är att utvärderingen av vården ger ett högre värde om kostnaden för vården minskar. Om priset sjunker mer än vad vården försämras får man fortfarande ett positivt värde. När man sätter effekten av vården i relation till kostnaden på det sättet leder det till ett fokus på de kostnadseffektiva patienterna eftersom de ger högre värde än de med komplexa diagnoser.

Studie: Varken bättre eller billigare

En ny stor amerikansk studie från universiteten Harvard och Pittsburgh visar att modellen varken åstadkommit högre kvalitet eller lägre kostnader. Och än värre – den har gjort vården mindre jämlik. I Dagens Nyheter konstaterar Eric T Roberts, assisterande professor vid avdelningen hälsopolicy och styrning vid universitetet i Pittsburgh, att resultatet av den amerikanska studien är applicerbart i en svensk kontext.

– Det här systemet straffar alltid dem som vårdar socioekonomiskt utsatta, vilket gör att vårdgivare riskerar välja ut patienter selektivt, säger han till DN.

Sammantaget handlar det alltså om samma typ av kritik som NPM mötts av – att multisjuka, svåra och socioekonomiskt svaga patienter missgynnas när vården inte anpassas till patienten utan till ersättningssystem (NPM) eller styrda vårdkedjor (VBV).

Flertalet experter tror att modellen kan komma att ersätta New Public Management (NPM). Arkivbild.
Foto: Magnus Hjalmarson Neideman / SvD / TT

Läkarföreningen på Karolinska är kritiska mot modellen. Enligt Yvonne Dellmark, förste vice ordförande, är VBV bara ytterligare en ny styrform som utvecklats under premissen att verksamheter ska bedrivas i konkurrens.

– Tittar man på modellen ser man att den uppfyller kriterierna för NPM. Teorierna bakom VBV syftar till att spara pengar, det är bara ett nytt sätt att räkna pinnar, säger hon.

I Dagens Nyheter skriver Stefan Larsson och Johan Öberg, BCG, att ”vad gäller värdebaserad vård finns mängder med vetenskaplig evidens. Svenska forskare och kvalitetsregister har i decennier visat hur viktigt det är att mäta hur det går för våra patienter för att förbättra vårdens resultat.” Företaget beskriver VBV inte som en organisationsmodell utan som en ”strategi för framtidens sjukvård som i dag anammats av flera hundra sjukhus, OECD och länder som Nederländerna och Danmark.”

Evidens på förbättringar saknas

Enligt en färsk rapport beställd av Sahlgrenska universitetssjukhuset, som var först i Sverige med att införa värdebaserad vård i vissa vårdprocesser, saknas dock evidens för att modellen fungerar bättre än andra. Sedan tidigare finns på sjukhuset ett beslut om att göra en övergripande omorganisation enligt konceptet, en process man nu stoppar.

Ann-Marie Wennberg.

– Det finns ingen evidens för att en omorganisation skulle leda till bättre vård. Vi har valt att behålla VBV i de vårdprocesser där det fungerar väl och personalen vill arbeta med det. Det finns ett 30-tal diagnoser där vi jobbar med modellen, exempelvis vid bipolär sjukdom och viss ortopedi, säger sjukhusdirektör Ann-Marie Wennberg till Arbetsvärlden.

Hon poängterar att det är en vanlig missuppfattning att värdebaserad vård har något med etik att göra, det har det inte. Det är en strikt modell som mäter patientutfall i relation till kostnad. Hon menar också att VBV inte är överlägset något av de många andra förbättringskoncepten, utan att man måste anpassa metoderna efter de enskilda verksamheterna.

– Jag tror på ”det envisa gnetandet”. Vi samarbetar med högskolor och universitet i vårt förbättringsarbete, vilket är en stor skillnad mot Karolinska som valt att samarbeta med ett stort konsultbolag, säger Ann-Marie Wennberg.

Vårdförbundets bild är att det finns både positiva och negativa erfarenheter av modellen och att det ser olika ut mellan verksamheter. Eva Håkansson, samordnare för Vårdförbundets medlemmar på Karolinska, är försiktigt positiv till modellen.

– Det är en mätmetod där vi mäter värde för patienten. Det är en liten del av Karolinskas nya verksamhetsmodell och för mig handlar det om att ge värde för patienterna, på det här sättet blir vi mer effektiva vilket ger ett bättre utfall för patienterna, säger hon.

Läkarföreningen menar däremot att VBV reducerar patienten till en diagnos, eftersom modellen bygger på att patienter samlas i olika diagnosspecifika flöden.
Foto: Magnus Hjalmarson Neideman / SvD / TT

Läkarföreningen menar däremot att VBV reducerar patienten till en diagnos, eftersom modellen bygger på att patienter samlas i olika diagnosspecifika flöden.

– VBV utgår ifrån en systemnivå där vården ska bli så bra som möjligt för så många som möjligt. Man utgår ifrån vad som är bäst för en hel grupp, man ser inte till den enskilda patienten. De som drabbas är de svårast och mest komplext sjuka patienterna som inte passar in i ett fixerat flöde, säger Yvonne Dellmark.

Ett annat problem med modellen är att den kan visa bra resultat i ett flöde utan att visa försämringen som det prioriterade flödet åstadkommer i sina grannflöden. När resurserna inte räcker och man måste prioritera mellan flöden riskerar man att multisjuka individer som inte riktigt passar någonstans faller mellan stolarna.

Ett annat alternativ

Som alternativ för Yvonne Dellmark fram individbaserad vård, som är ett sätt att ge och utföra vård efter behov, till skillnad från NPM och VBV som är sätt att producera mätbara värden för att styra vården.

– Idealet inom individbaserad vård är att man ska kunna möta olika typer av behov och anpassa vården efter patienten, vilket man gör med hjälp av en patientansvarig läkare.

Inger Ekman, professor vid Göteborgs universitet, delar Läkarförbundets kritik mot VBV.

– Modellen försöker räkna ut vad som är värde för patienten på något övergripande sätt, men det är svårt när det kommer till exempelvis multisjuka, säger Inger Ekman.

Likheterna mellan individbaserad och personcentrerad vård är stora. Förenklat kan man säga att skillnaden är att de fokuserar på lite olika patientgrupper.
Foto: Henrik Montgomery / TT

Hon leder ett forskningscentrum som utvärderar personcentrerad vård, vilket i stora drag innebär ett partnerskap mellan patienten, närstående och vårdpersonalen. En bärande del är patientens berättelser och att gemensamt planera en hälsoplan som innehåller mål och kort- och långsiktig planering av vård, rehabilitering eller omsorg.

Tillit till professionens kompetens och etiska kompass måste ges större utrymme

– Det handlar om att lyfta fram den etik som hälso- och sjukvård vilar på där patienten är ett subjekt och en medmänniska, inte ett objekt. För många är detta arbetssätt en självklarhet, svårigheten är att göra det varje gång i varje möte – att systematisera det, säger Inger Ekman.

Likheterna mellan individbaserad och personcentrerad vård är stora. Förenklat kan man säga att skillnaden är att de fokuserar på lite olika patientgrupper. Inom individbaserad vård kan individen som egen resurs tas tillvara i högre utsträckning. Båda arbetssätten förutsätter dock att patienten själv är delaktig för att slutresultatet ska bli bra. Detta medan VBV aldrig garanterar ett engagemang i den individuella patienten, enligt Yvonne Delling.

– Den garanterar bara ett utfall för en grupp baserat på de värden som dess representant anser är viktiga för dem. Vårdens styrning är ett komplext ämne som behöver diskuteras vidare, där tillit till professionens kompetens och etiska kompass måste ges större utrymme om vi ska få våra resurser att räcka till dem med störst medicinskt behov, säger hon.

Johanna Senneby
12 Jan 2018
Kommentera
Kommentera

Kommentera artikeln

Vi vill gärna få frågor, kommentarer och reflektioner om våra artiklar! Arbetsvärlden förhandsmodererar artikelkommentarer, vilket gör att det kan dröja en stund innan din kommentar dyker upp. Håll dig till ämnet, och håll en god ton. Vi föredrar om du anger ditt riktiga namn, men du måste inte.

News
De viktigaste nyheterna en gång i veckan
Copyright © Arbetsvärlden 2017 | Linnégatan 14
114 94 Stockholm
Telefon 08-782 93 12 | red@arbetsvarlden.se
Ansvarig utgivare: Mikael Feldbaum
Arbetsvärlden ges ut av Tjänstemännens
Centralorganisation, TCO.